坐骨神經痛

坐骨神經痛在復健科中是極常見的名稱，好發於３０到５５歲之間（與腰椎間盤突出的好發年齡有關），但是我們卻常常過於濫用這個名稱！只有刺激或壓迫到＂坐骨神經本身或其源頭的五節神經根＂才是真正的坐骨神經痛，其餘發生的狀況只能稱為＂像坐骨神經痛般的疼痛＂。而且坐骨神經痛只是一個症狀的描述，並不是一個診斷的名稱，因為它並未指出真正有問題的地方。所以坐骨神經痛就是腰（３、４）薦（１、２、３）神經根受壓迫所造成傳導痛的＂描述＂。

首先我們先來大略了解一下坐骨神經的解剖位置：腰椎第4、5節與薦椎第1、2、3節的神經根，在椎間孔穿出後匯集成人體內最大、最長的坐骨神經，接著它從骨盆的大坐骨神經孔穿出，經由梨狀肌後方（少數人穿越梨狀肌）下行到大腿後側，繼而在關節線上方分成脛神經（小腿後側）與腓經（小腿外側）。所以坐骨神經痛的部位及程度變化很多，端視哪幾節的神經根受壓迫來決定疼痛的部位及症狀（例如腰第三四節間的椎間盤突出會使得腰第４神經根受壓迫，造成下背、後外大腿、小腿前內側疼痛，股四頭肌無力，膝跳反射下降;第５神經根會有腳背麻痛、垂足的現象;第１薦椎神經根有足外側疼痛、無法墊腳尖走路、足踝反射下降等現象。）所以真正的坐骨神經痛，是指侵犯到這五條神經根所造成的腰椎傳導痛。造成坐骨神經痛的狀況有：
（1）脊椎狹窄：超過６０歲的長者容易因為椎間盤突出、小面關節長骨刺、黃韌帶肥厚重疊造成神經根的壓迫，常造成單側的坐骨神經痛，雙側痛不常見。詳見腰部脊椎狹窄一文。

（２）椎間盤突出：中間的髓核滲出或突出會造成椎間盤突出，其症狀最常出現的就是坐骨神經痛。大部分的神經根壓迫都在第５腰椎及第１薦椎神經根。


（３）脊椎滑脫：在年長者中容易因為退化性脊椎滑脫（因為椎間盤變薄及椎間關節退化，造成相鄰兩節腰椎間的不穩定，但是由於第５腰椎位於兩腸骨之間比較穩定，所以常常造成第４腰椎的向前滑脫。通常沒有骨折發生。）;成而年紀稍輕的人，則易因外傷性脊椎滑脫（合併骨折）造成坐骨神經痛。


（４）椎間盤老化發炎：椎間盤外圍的纖維環因為老化及垂直壓力的影響造成裂縫，而這些脆化的纖維組織因而發炎產生一些發炎蛋白質，有時候這些蛋白質會跑出椎間盤而＂刺激＂到神經根。

（５）相同的，薦髂關節的關節炎所產生的發炎物質，也會＂刺激＂到第５神經根而產生坐骨神經痛。小面關節炎亦是如此。

（６）梨狀肌症候群：由於梨狀肌痙攣（直接加壓坐骨神經）或是發炎（間接刺激坐骨神經）所造成。

（７）脊椎感染：少見。
（８）脊椎腫瘤：少見。
（９）懷孕：體重增加造成椎間盤突出、梨狀肌負荷增加，賀爾蒙改變都是致足病因素。

坐骨神經痛的症狀可能有：下背痛、下肢從腰部＞臀部＞大腿＞小腿後側有麻、痛、針刺、灼熱、緊繃感。症狀有可能一直持續存在（例如較大的椎間盤突出），也有可能時好時壞（例如腰椎狹窄）。通常是單側有症狀，大部分坐著比較嚴重（因為大部分是椎間盤的原因），但是要站起來那一瞬間，有可能如閃電或銳利刀割的疼痛。而且下肢的疼痛會比下背痛來的厲害。

坐骨神經痛的患者，除非是肌肉持續性的萎縮、或是有大小便功能失調（馬尾症候群）、雙側坐骨神經痛（手術機率很大，因為兩側的後縱韌帶可能已被破壞，徒手治療可能造成韌帶損傷）的情況，否則建議接受數星期到數個月的保守治療，相信都可以得到蠻大的緩解。幸運的是坐骨神經痛雖然可能令人非常疼痛，但是蠻少會造成神經永久性很大的損害。

治療的方法包括非類固醇類消炎劑的服用，若是疼痛難耐，可以考慮硬膜外注射以及選擇性的神經阻斷術。
徒手治療方面端視病因為何？包含：

（１）屈曲－牽引床的應用＞＞＞拉開椎體間隙以及促進椎間盤中髓核親水性。詳見屈曲－牽引床一文。

（２）神經鬆動術＞＞＞若是坐骨神經張力過高、或是有神經沾粘滑動性不足的現象。

（３）按摩脊伸展肌肉＞＞＞腰方肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、腱後肌、豎脊肌要特別去檢查是否有痙攣的現象。

（４）肌筋膜鬆動術＞＞＞症狀較久的患者，其下背及下肢後側常常有筋膜過緊的現象，這是我們首要處理的地方。

（５）脊椎矯正＞＞＞藉由動靜態觸診、與X光片的比對來判定腰椎與骨盆是否有脫位或間隙過小的現象。

運動方面：建議臥床休息的時間不應超過兩天，運動的大原則是＞＞＞

（１）若是有脊椎狹窄、脊椎滑脫、小面關節炎的現象，則威廉氏屈曲運動的比例要加強。

（２）若是有椎間盤突出的現象則麥肯氏伸展運動的比例要加強。
（３）核心肌群的再強化運動是每個坐骨神經痛患者都應隨時加入的元素。
手術方面：端視致病因素為何？＞＞＞只要有馬尾症候群、或是神經症狀有持續性的惡化，則手術是唯一考量！
（1）椎間盤顯微切除術：可以參閱這個網站的手術過程
http://www.spine-health.com/video/microdiscectomy-lumbar-microdecompression-spine-surgery-video

椎間盤突出的患者，通常會建議2到3個月的保守治療，若是無效的話就可以考慮手術。這種通常只會在背後中線有2.5到3公分的小傷口而且不需切除附著在椎弓上的肌肉，只需要在椎弓上磨出一個空間以清除下面的黃韌帶，再用手術顯微鏡或放大鏡，就可以把神經根看的清楚了。但是有時還需要磨去一部份小面關節使手術範圍夠大。接著把神經根勾向內側以露出椎間盤，最後再清除壓迫神經的椎間盤。這類的手術因為幾乎沒破壞關節、肌肉、韌帶，所以通常恢復較快，有的甚至不需住院。患者術後比較不會有僵硬感，可以早期活動，但是還是建議6週內盡量避免提重、彎腰過度、或是像高爾夫球這一類腰部旋轉太大的運動。若是神經根壓迫太久造成神經組織傷害，則術後可能還會有數星期到數個月麻麻無力感的感覺，但是下肢疼痛的情形通常會立即改善不少。這類手術對於神經根下肢疼痛（坐骨神經痛）的改善比較大，下背痛的改善則比較少。
若是椎間盤突出發作的次數過於頻繁，可能就要考慮摘除整個椎間盤，再做脊椎融合手術、或是人工椎間盤置換術了。

（2）椎板切除術：可以參考這個網站的手術過程
http://www.spine-health.com/video/laminectomy-back-surgery-spinal-stenosis-video

對於腰椎狹窄的病人而言，這是最常見也是成功率最高的方式，手術時從背後中央切開，將兩邊的豎脊肌在椎板的部位切開先移除中間的脊突，接著移除椎板，暴露出神經，再清理骨頭碎塊及些許壓迫神經的椎間盤，之後修除小面關節處增生的骨贅，。術後對於下肢疼痛的症狀改善通常都令人滿意，但是下背痛很大的原因是小面關節炎所造成的，所以有時患者仍抱怨下背緊緊痛痛的。融合的節數最好不要超過三節，否則患者會感到極不舒服的緊繃感，而且剩餘的那幾節小面關節也會快速的退化。

（3）椎板切除合併融合手術：可以參考這個網站的手術過程http://www.spine-health.com/video/spine-fusion-surgery-video

對於脊椎滑脫或是椎間盤老化發炎的患者而言，這是比較適合的手術方式。它的過程是在椎板切除術完成之後，再放入關節融合所需的骨頭，最後在椎弓腳的地方所上螺絲及固定器。

部分圖片來源:網路