腰部脊椎狹窄（Lumbar spinal stenosis）的簡介

隨著年齡的老化，椎間盤中髓核的親水性變差，使得椎間盤厚度變薄，若是腰椎先天性管徑過小，再加上椎板、椎弓、小面關節有骨刺增生，就會造成椎間孔狹窄的現象。在椎管的部位，若是椎間盤向正後方突出、黃韌帶因肥厚或鬆弛造成摺疊現象，則椎管的空間減少，就會造成椎管狹窄的現象。若是有脊椎滑脫的病因，則椎孔或椎管都有可能會造成狹窄。所以依神經壓迫的位置可以區分成三類：（1）中央型＞＞＞椎管狹窄造成薦椎神經根壓迫，形成＂馬尾症候群＂患者下肢無力疼痛、大小便失禁、陰部感覺缺失。通常是與先天管徑過小、脊椎滑脫、腫瘤，椎間盤正後方突出過大有關。
腰椎管狹窄的測量方法（Eisenstein’s method）：
第一腰椎到第4腰椎：先從關節上突尖端到關節下突尖端畫一直線，再從椎體後緣中間取一個點，接著量取此點到直線的垂直距離，若是＜15mm，則要懷疑有椎管狹窄。

第五腰椎的距離是量取椎板交接處到椎體後緣中央點。

（2）外側型＞＞＞在神經根剛剛離開椎管的地方受壓迫，這是最常發生的部位，通常與椎間盤後外側突出有關。

（3）椎孔型＞＞＞在椎孔內受壓迫通常與小面關節（最多）、椎弓、椎板的骨刺增生有關。

通常要經由核磁共振來做確診及判定病灶的部位。一般的理學檢查可能有盲點，因為這疾病中神經的壓迫是動態的，它並非是一直壓迫到神經，所以有些患者在床上的神經根表徵（直膝抬腿測試、肌無力、反射遲滯或消失、感覺異常）是正常的。

腰椎狹窄通常都發生在年齡偏大的長者（＞50歲），症狀的發展通常都是緩慢的，不過幸運的是，神經受到嚴重壓迫的患者不多。而且由於脊髓中止第一腰椎附近，所以不會有脊髓病徵（深層肌腱反射增強、下肢動作不協調、痙攣性步態、足蹠反射）。

症狀通常有下肢疼痛、麻木，針刺、緊繃、無力感。下背痛不一定有，除非合併小面關節的退化性關節炎。患者的症狀不會一直存在，有時比較嚴重（挺直站立或走路）;有時比較輕微（坐下或彎腰、蹲下）;甚至完全不痛（躺下休息）。

患者通常抱怨行走一段時間後，下肢會逐漸脹痛、針刺、而且好像有人從後方拉住一樣，腳愈走愈小步，而且腰部也愈彎曲。但是停下來時會好一點，若是坐著一段時間後，下肢的症狀會減緩很多（但是下背痛的解除要久一點，甚至需要躺下來），而且又可以起來行走了！但是一段時間後症狀就又重現了。

這現象稱為＂神經性跛行＂！

這是因為走路時腰椎負荷上半身的體重，椎間盤受壓迫變薄且突出，所以椎管與椎孔的空間都會變小。而且腰椎在走路時形同重複性的伸展，所以椎間孔的部份暫時性的＂關閉一點＂，所以神經根就會被壓迫了。而且黃韌帶在腰部伸展的姿勢下也會比較鬆弛，會增加椎管內壓迫的機率。等到坐下或彎腰時，兩旁的椎間孔被＂拉開了＂，而且小面關節的承受力也減低了，因此症狀就減輕了。所以這是屬於＂行走時的疼痛＂！

所以在大賣場常常可見老人將上半身＂趴＂在購物車上行走就是最好的例子。在登山時，這類患者通常上坡時比較沒問題，但是下坡時腰椎呈現伸展的姿勢下，反而抱怨腿愈來愈重、而且腿部有針刺感，也是一個很好的例子。另外一個是鄉下的老人習慣蹲在地上、或是坐著時喜歡將小腿抬到椅子上，這些都是在＂撐開＂椎間孔以避開神經壓迫的證據。

另外還要與周邊血管病變所造成的＂血管性跛行＂做區隔。血管性跛行的症狀在走路停下來的當下會很快速的改善了！而神經性跛行則需要一段時間，甚至坐下來才比較舒服。另外可以幫忙做區隔的是：騎腳踏車時神經性跛行症狀不會加重，然而血管性跛行則症狀重現。另外血管性跛行可能還伴有下肢脈搏減弱消失、末端溫度較低等症狀。

還有一個＂站立性疼痛＂的現象也要與腰椎狹窄做區隔。這個現象稱為香蕈現象（mushroom phenomenon）！年齡較大時椎間盤變很薄（有時在x光片可以看到 vaccum phenomenon），椎體後緣的後縱韌帶，如同黃韌帶因牽張力變小而鬆垮垮的，所以在站立體重壓下來時，椎間盤會往後擠壓，但是此時的後縱韌帶不夠緊繃產生張力以抵擋向後擠的椎間盤，所以椎間盤就頂出而直接觸碰到硬膜，產生下背和下肢的硬膜痛、或是單純的下肢神經根痛。若是患者馬上彎腰或躺下則症狀立刻大減，因為彎腰會拉緊后綜韌帶而將椎間盤＂彈＂回去！

所以腰椎狹窄是＂行走時疼痛＂，香蕈現象是＂站立時疼痛＂兩者都可以藉由躺下或彎腰來緩解症狀。但是保守治療對於香蕈現象通常是無效的，還是要手術置入楔型物或是人工椎間盤才能得到緩解！

腰椎狹窄的保守治療包括：

（1）Aspirin或是Ibuprofen等藥物先緩解症狀

（2）威廉氏屈曲運動
（3）硬膜外注射類固醇加麻醉劑
馬尾症候群的患者可能有症狀如下：
（1）下背痛
（2）單邊或雙邊的坐骨神經痛
（3）下肢深層肌腱反射下降或消失
（4）下肢肌肉無力萎縮、感覺異常
（5）肛門會陰部感覺缺失或麻木、肛門括約肌張力下降
（6）大小便功能障礙（尿液滯留、頻尿、小便失禁、便秘、大便失禁）


手術方式：

（1）椎板切除合併關節融合術：spine-fusion-surgery-video.htm
這是最常見也是成功率最高的方式，手術時從背後中央切開，將兩邊的豎脊肌在椎板的部位切開先移除中間的脊突，接著移除椎板，暴露出神經，再清理骨頭碎塊及些許壓迫神經的椎間盤，之後修除小面關節處增生的骨贅，然後再放入關節融合所需的骨頭，最後在椎弓腳的地方所上螺絲及固定器。

術後對於下肢疼痛的症狀改善通常都令人滿意，但是下背痛很大的原因是小面關節炎所造成的，所以有時患者仍抱怨下背緊緊痛痛的。融合的節數最好不要超過三節，否則患者會感到極不舒服的緊繃感，而且剩餘的那幾節小面關節也會快速的退化。



（2）小面關節切除術：

若是病因只是單邊的小面關節長骨刺，患者只需透過內視鏡將骨刺摘除。

腰椎狹窄通常是腰椎疾患較後期症狀，保守治療通常滿意度不高，手術過後可能還會有小面關節炎帶來的下背痛、以及其他節小面關節提早退化的問題。所以建議有腰椎方面問題的患者，還是在椎間盤突出早期時就應接受徒手治療及加強核心肌群的再訓練，使椎間盤與肌肉都維持在最佳的狀態。

(部分圖片來源引自網路圖片)